의료영상복사 창구(신분증 및 구비서류 확인) → 창구에서 대면하면서 영상 확인 → 원무 창구 수납 → 의료영상복사 자료 수령
진료 중 의료영상복사 처방 → 창구방문 → 원무 창구 수납 → 의료영상복사 자료 수령
※ 제증명 창구에서 구비서류 제출하셨으면 확인서류 불필요합니다.
사본발급 신청인 | 신청인 신분증 |
환자 신분증 사본 |
가족관계 증빙서류 |
환자자필 동의서 |
환자자필 위임장 |
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환자본인 | ● | - | - | - | - | |
환자의 친족 - 환자의 배우자, 직계존속, 직계비속, 배우자의 직계존속 - |
● | - | ● | ● | - | |
환자가 지정하는 대리인 - 형제, 자매, 보험회사 등 |
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14세 미만 | 친권자가 신청시 | ● | - | ● | - | - |
친권자외 신청시 | ● | 친권자 신분증 사본 |
● | 친권자 동의서 |
친권자 위임장 |
친족범위(의료법 제21조 2항 제1조)
- 환자의 배우자 및 직계존속, 비속
- 배우자의 직계존속
※ 직계존속: 부모, 조부모, 외조부모
※ 직계비속: 아들, 딸, 손자, 증손자
※ 형제, 자매, 자부, 사위는 방계혈족이므로 친족에 해당되지 않으며 환자 대리인 자격으로 발급 요청하여야 합니다.