사본발급 신청인 | 신청인 신분증 |
환자 신분증 사본 |
가족관계 증빙서류 |
환자자필 동의서 |
환자자필 위임장 |
|
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환자본인 | ● | - | - | - | - | |
환자의 친족 - 환자의 배우자, 직계존속, 직계비속, 배우자의 직계존속 - |
● | - | ● | ● | - | |
환자가 지정하는 대리인 - 형제, 자매, 자부, 사위, 보험회사 등 |
● | ● | - | ● | ● | |
14세 미만 | 친권자가 신청시 | ● | - | ● | - | - |
친권자외 신청시 | ● | 친권자 신분증 사본 |
● | 친권자 동의서 |
친권자 위임장 |
친족범위(의료법 제21조 2항 제1조)
- 환자의 배우자 및 직계존속, 비속
- 배우자의 직계존속
※ 직계존속: 부모, 조부모, 외조부모
※ 직계비속: 아들, 딸, 손자, 증손자
※ 형제, 자매, 자부, 사위는 친족에 해당되지 않으며 환자 대리인 자격으로 발급 요청하여야 합니다.
공통서류
구분 | 사망환자 | 의식불명환자, 중증의 질환·부상환자 등 |
행방불명 환자 | 의사무능력인 환자 |
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구비서류 | 사망진단서 | 의식불명 판정진단서 |
주민등록등본 또는 법원의 실종선고 결정문 |
법원의 금치산선고 결정문 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신건강의학과 전문의 진단서 |
신청인별 구비서류
사본발급 신청인 | 신청인 신분증 |
친족 신분증 사본 |
가족관계 증빙서류 |
친족자필 위임장, 동의서 |
비 고 |
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친족이 발급할 경우 | ● | - | ● | - | 환자의 등본상 도로명주소 |
친족이 위임할 경우 (친족의 법정대리인 또는 임의대리인이 신청가능) |
● | ● | ● | ● | 환자의 등본상 도로명주소 |
친족이 없는 경우 (형제, 자매, 자부, 사위 등) |
● | - | ● | - | 친족없음을 증명하는 서류
- 환자의 가족관계증명서 - 형제관계 나오는 제적등본 - 환자의 등본상 도로명주소 |