<서식1>

입 찰 참 가 신 청 서 ※ 아래 사항 중 해당되는 경우에만 기재하시기 바랍니다.						처리기간
						즉 시
신청인	상 호 또 는 법 인 명		법 인 등 록 번 호
	주 소		전 화 번 호
	대 표 자		주 민 등 록 번 호
입찰개요	입 찰 공 고 ( 지 명 ) 번 호	제 18 - 32 호	입 찰 일 시		2018.12.10.11:00
	입 찰 건 명	환자 및 직원 급식, 푸드코트 위탁운영
입찰보증금	납 부	보증금율 : 5 %
		보 증 액 : 금 원정(￦ )
		보증금납부방법 : 현금 ( ), 보험증권 ( ), 기타 ( )
	납 부 면 제 및 지 급 확 약	사유 :
		본인은 낙찰후 계약 미체결시 귀 기관에 낙찰금액에 해당하는 소정의 입찰보증금을 현금으로 납부할 것을 확약합니다.
대 리 인 ․ 사 용 인 감	본 입찰에 관한 일체의 권한을 다음의 자에게 위임합니다.(신분증 지참) 성 명 : 주민등록번호 :			본 입찰에 사용할 인감을 다음과 같이 신고합니다. 사용인감 □
본인은 위의 번호로 공고(지명통지)한 귀 기관의 일반(제한․지명)경쟁입찰에 참가하고자 귀 기관에서 정한 공사(물품구매․기술용역) 입찰유의서 및 입찰공고사항을 모두 승낙하고 별첨서류를 첨부하여 입찰참가신청을 합니다. 붙임 입찰참가자격 증명 및 입찰공고로써 정한 서류 각 1부. 신 청 인 □ 동아대학교의료원장 귀하

<서식2>

실 적 증 명 서

신 청 인	업체명(상호)						대 표 자
	영업소재지						전화번호
	사업자번호						법인등록번호
	증명서용도		입찰참가 신청용				제 출 처
	범위 및 기준
사업이행 실적내용	건 명
	사업개요
	계약번호	계약일자		계약기간	규모 (법적허가병상)				이행실적(금액)		운영면적 (M2)
증 명 서 발급기관	위 사실을 증명함 2018년 월 일
	기 관 명 : (인)							(전화: )
	주 소 :							(FAX : )
	발급부서:					담당자: (연락처)
註) ① 민간거래실적은 세금계산서, 계약서 사본 등 증빙자료를 첨부하여야 합니다. ② 용역이행실적은 제안서작성지침에 제시한 범위 및 기준(면적, 금액 등) 등이 조건에 부합되는 실적에 한 합니다. ③ 이행실적란은 기재후 투명 접착테이프를 붙여 증명을 받아야 합니다.

<서식3>

가 격 입 찰 서 (환자식중에서 일반식, 치료식 1식을 기준으로 가격제안)
입찰내용	공고번호		제2018-32호			입찰일자		. . .
	건 명		환자 및 직원 급식, 푸드코트 위탁운영
	제안금액	환자식	일반식		금 원(￦ , 부가세포함)
			치료식		금 원(￦ , 부가세포함)
		푸드코트	매출액대비 수수료율		. % . 퍼센트(한글로기입) ※제안수수료율(%)은 소수점 첫째자리까지 제안할 수 있음.
			최저하한 금액(월)		금 원(￦ , 부가세포함)
입찰자	상호/법인명						법인등록번호
	주 소						전화번호
	대 표 자						생년월일
	담 당 자		소속부서				Fax
			전화번호				E-mail
상기 금액으로 가격입찰서를 제출합니다. 2018년 월 일 입찰자 : (인) 동아대학교의료원장 귀하

<서식4>

시 설 투 자 금 액 (제안) (직원식당 + 푸드코트)
입찰내용	공고번호	제2018-32호			입찰일자		. . .
	건 명	환자 및 직원 급식, 푸드코트 위탁운영
	시설투자	면적		( ㎡ )
		점포수		( )
		직원식당		(￦ )			합계(￦ )
		푸드코트		(￦ )
입찰자	상호/법인명					법인등록번호
	주 소					전화번호
	대 표 자					생년월일
	담 당 자	소속부서				Fax
		전화번호				E-mail
상기 금액으로 시설투자금액(제안)을 제출합니다. 2018년 월 일 입찰자 : (인) 동아대학교의료원장 귀하

<서식5>

청렴계약이행 서약서

당사는「부패 없는 투명한 기업경영과 공정한 행정」이 사회발전과 국가 경쟁력에 중요한 관건이 됨을 깊이 인식하며, 청렴계약 취지에 적극 호응하여 동아대학교병원에서 발주하는 모든 공사, 물품, 용역 등의 입찰에 참여함에 있어 당사 임직원과  대리인은

1. 입찰가격의 유지나 특정인의 낙찰을 위한 담합을 하거나 다른 업체와 협정, 결의, 합의하여 입찰의 자유경쟁을 부당하게 저해하는 일체의 불공정한 행위를 않겠습니다.

- 이를 위반하여 경쟁 입찰에 있어서 특정인의 낙찰을 위하여 담합을 주도한 것이 사실로 드러날 경우 동아대학교병원에서 발주하는 입찰에 입찰참가자격제한 처분을 받은 날로부터 2년 동안 참가하지 않겠으며

- 경쟁 입찰에 있어서 입찰자간에 서로 상의하여 미리 입찰가격을 협정하거나 특정인의 낙찰을 위하여 담합을 한 사실이 드러날 경우 동아대학교병원이 시행하는 입찰에 입찰참가자격 제한 처분을 받은 날로부터 1년 동안 참여하지 않고

- 위와 같이 담합 등 불공정행위를 한 사실이 드러날 경우 독점규제 및 공정거래에 관한법률에 따라 공정거래위원회에 고발하여 과징금등을 부과토록 하는데 일체의 이의를 제기하지 않겠습니다.

2. 입찰․계약체결 및 계약이행 과정에서 관계인에게 직․간접적으로 금품․향응 등의 부당한 이익을 제공하지 않겠습니다.

- 이를 위반하여 입찰, 계약의 체결 또는 계약이행과 관련하여 관계인에게 금품, 향응 등을 제공함으로써 입찰에 유리하게 되어 계약이 체결되었거나 계약이행 과정에서 편의를 받아 부실하게 시공 또는 제조한 사실이 드러날 경우에는 동아대학교병원이 시행하는 입찰에 입찰참가자격 제한 처분을 받은 날로부터 2년 동안 참-가하지 않겠으며

- 입찰 및 계약조건이 입찰자 및 낙찰자에게 유리하게 되도록 하거나, 계약목적물의 이행을 부실하게 할 목적으로 관계인에게 금품, 향응 등을 제공한 사실이 드러날 경우에는 동아대학교병원이 시행하는 입찰에 입찰참가자격 제한 처분을 받은 날로부터 1년 동안 참가하지 않고

- 입찰, 계약체결 및 계약이행과 관련하여 관계인에게 금품, 향응 등을 제공한 사실이 드러날 경우에는 동아대학교병원이 시행하는 입찰에 입찰참가자격제한 처분을 받은 날로부터 6개월 동안 참가하지 않겠습니다.

3. 입찰, 계약체결 및 계약이행과 관련하여 관계인에게 금품, 향응 등을 제공한 사실이 드러날 경우에는 계약체결 이전의 경우에는 낙찰자 결정 취소, 계약이행 전에는 계약취소, 계약이행 이후에는 당해 계약의 전부 또는 일부계약을 해제 또는 해지하여도 감수하겠으며, 민․형사상 이의를 제기하지 않겠습니다.

4. 회사 임․직원이 관계인에게 금품, 향응 등을 제공하거나 담합 등 불공정 행위를 하지 않도록 하는 회사윤리강령과 내부비리 제보자에 대해서도 일체의 불이익처분을 하지 않는 사규를 제

정토록 노력하겠습니다.

위 청렴계약 서약은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로서 반드시 지킬 것이며, 낙찰자로 결정될 시 본 서약내용(청렴계약입찰특별유의서 및 청렴계약특수조건 포함)을 그대로 계약특수조건으로 계약하여 이행하고, 입찰참가자격 제한, 계약해지 등 동아대학교병원의 조치와 관련하여 당사가 동아대학교병원을 상대로 손해배상을 청구하거나 당사를 배제하는 입찰에 관하여 민․형사상 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2018.    .    .

주 소
업 체 명
대 표	(인)

동아대학교의료원장 귀하

<서식6>

근 로 조 건 이 행 확 인 서

1. 입찰공고번호 : 2018 - 32

2. 용역건명 : 환자 및 직원급식, 푸드코트 위탁운영

3.“동아대학교의료원”에서 근무자의 업체 직접 고용 여부

: 예         (    )

: 아니오     (    )

(회사명)    은 본 용역을 수행함에 있어 위에 언급한 내용대로 계약을 성실히 이행할 것이며, 만일 이를 이행하지 않을 경우 부정당업자로 입찰참가자격제한조치 등  불이익 처분을 받더라도 하등의 이의를 제기하지 아니할 것을 확약하고 본 확인서를 제출합니다.

2018년    월    일

주    소 :

회 사 명 :

대 표 자 :                (인)

동아대학교의료원장 귀하

<서식7>

확 약 서
입 찰 건 명	환자 및 직원 급식, 푸드코트 위탁운영
상기 입찰 건과 관련하여 사업자 선정 방식에 대한 귀 병원의 방침에 이의가 없으며, 공정한 심사를 통해 이루어진 개찰결과에 어떠한 민원도 제기하지 않을 것임을 확약합니다. 2018. . . 입찰참가자 상 호 : 주 소 : 대표자 : (인) 법인등록번호 : 동아대학교의료원장 귀하

<서식8>

과업설명회 참가신청서
신청인	상 호 (법인 명칭)
	주 소		전 화 번 호
	대 표 자		팩 스 번 호
입찰개요	공 고 번 호	제 2018 -32 호	입 찰 일 자
	입 찰 건 명
대리인	본 입찰의 현장설명에 관한 일체의 권한을 다음의 자에게 위임합니다. 1. 성 명 : 2. 주민등록번호 : 3. 휴대전화번호 :
본인은 위의 번호로 공고한 귀 병원의 일반경쟁입찰의 현장설명에 참가하고자 입찰 공고에서 제시한 현장설명참가자격 및 구비서류를 갖추어 현장설명참가신청을 합니다. 붙임서류 : 공고로써 정한 서류 2018년 월 일 대 표 자 : (인) 동아대학교의료원장 귀하