(별지 제1호서식)

전공의 인술상 학술부문 자료 제출

소 속	성 명	연차	비 고

학 술 활 동 및 연 구 실 적
제 목	발표지	제1저자 또는 공동저자	비고

※관련 증빙자료 첨부

201  .        .               .

위원인 :                                (인)

부서장 :                                (인)

전공의 인술상 운영위원장 귀하