입 찰 참 가 신 청 서 ※ 아래 사항 중 해당되는 경우에만 기재하시기 바랍니다.						처리기간
						즉 시
신청인	상 호 또 는 법 인 명		법 인 등 록 번 호
	주 소		전 화 번 호
	대 표 자		주 민 등 록 번 호
입찰개요	입 찰 공 고 ( 지 명 ) 번 호	제 2016 - 05 호	입 찰 일 시		2016.07.19. 14:00
	입 찰 건 명	체외충격파쇄석기(디지털초음파진단장비 포함) 1System
입찰보증금	납 부	보증금율 : 5 %
		보 증 액 : 금 원정(￦ )
		보증금납부방법 : 현금 ( ), 보험증권 ( ), 기타 ( )
	납 부 면 제 및 지 급 확 약	사유 :
		본인은 낙찰후 계약미체결시 귀 기관에 낙찰금액에 해당하는 소정의 입찰보증금을 현금으로 납부할 것을 확약합니다.
대 리 인 ․ 사 용 인 감	본 입찰에 관한 일체의 권한을 다음의 자에게 위임합니다.(신분증 지참) 성 명 : 주민등록번호 :			본 입찰에 사용할 인감을 다음과 같이 신고합니다. 사용인감 □
본인은 위의 번호로 공고(지명통지)한 귀 기관의 일반(제한․지명)경쟁입찰에 참가하고자 귀 기관에서 정한 공사(물품구매․기술용역) 입찰유의서 및 입찰공고사항을 모두 승낙하고 별첨서류를 첨부하여 입찰참가신청을 합니다. 붙임 입찰참가자격 증명 및 입찰공고로써 정한 서류 각 1부. 신 청 인 □ 동아대학교 의료원장 귀하 입찰보증금 수입원 성 명 (인) 입찰보증유가증권취급원 성 명 (인)