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동아대학교의료원 발전기금 • 지정기부금 약정서

□ 무기명 후원희망 : 무기명 후원시 기부금 영수증 발급이 불가합니다.

성명(사업체명)					주민(사업자)등록번호
주소		□자택
		□직장
		※ 영수증 및 소식지등 우편물 받으실 곳을 ☑바랍니다.
전화번호					E-mail
수신동의		□우편물 □SMS □E-mail
병원과의 관계		□일반 □교우 □재학생 □학부모 □교직원 □기업체/단체
후원목적		□ 장비기금 □ 연구기금						□ 시설기금 □ 의료원위임
		□ 지정기탁 ( )
후원방법	약정금액	금 원 (\ )
	□일시후원	입금자명				납부일
	□정기후원	입금자명				월 후원금액
		이체기간		년 월 일 ~ 년 월 일까지 ( 개월)
입금 방법	□무통장입금 (기업은행:698-000324-04-116 / 예금주:동아대학교의료원)						□현물기부 (부동산, 주식, 귀중품, 기타: )
	□현금납부						□급여공제 (교직원만 해당)

위와 같이 동아대학교의료원 발전기금 • 지정기부금 후원(납부)을 약정합니다.

년      월      일

후원자 :		(서명)

♠ 문의처 : 발전기금사무국 TEL)051-240-2130, FAX)051-240-2135,  E-mail) ik20@korea.com